ScreeningChild Name बच्चे का नाम Name of Your referring doctor आपके रेफर करने वाले डॉक्टर का नाम Address पता Age उम्र Sex लिंग Male पुरुष Female स्त्री Other अन्य Weight वजन Height ऊँचाई Email (Optional) ईमेल (वैकल्पिक) Mobile number मोबाइल नंबर Father’s Name पिता का नाम 1. Are you suffering from premature grey hair sore tongue , cracked lips , numbness or burning sensation on tongue & lips ? क्या आप समय से पहले भूरे बाल,जीभ में खराश, फटे होंठ, सुन्नता या जीभ और होंठों पर जलन से पीड़ित हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद2. Are you feeling lack of focus ,fatigue , weakness & breathlessness ? क्या आप ध्यान की कमी, थकान, कमजोरी और सांस लेने में तकलीफ महसूस कर रहे हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद3. Are you suffering from skin rashes, acne ? क्या आप त्वचा पर चकत्ते, मुँहासे से पीड़ित हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद4 . Are you suffering from slow healing wounds/ spontaneous bleeding ? क्या आप धीमी गति से ठीक होने वाले घावों / सहज रक्तस्राव से पीड़ित हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद5 . Are you feeling frequents muscle cramping , muscle pain ,bone pain ,weak & fragile bone ? क्या आप मांसपेशियों में ऐंठन, मांसपेशियों में दर्द, हड्डियों में दर्द, कमजोर और नाजुक हड्डी महसूस कर रहे हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद6 . Are you suffering from growth problem , congenital abnormality , learning difficulty or smooth tongue? क्या आप विकास की समस्या, जन्मजात असामान्यता, सीखने में कठिनाई या चिकनी जीभ से पीड़ित हैं Yes हाँ No नहीं Maybe शायद7 . Is your child speak Mama/Dada , Bye-Bye at 12 month of age? क्या आपका बच्चा 12 महीने की उम्र में मामा/दादा, बाय-बाय बोल रहा है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद8. Is your child walk well , pretend play like feeding a doll or drinking in empty cup at 18 months of age ? क्या आपका बच्चा 18 महीने की उम्र में गुड़िया को खिलाने या खाली कप में पीने की तरह खेलने का नाटक करता है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद9. Is your child speak simple sentences & run at 2 years of age क्या आपका बच्चा सरल वाक्य बोलता है और 2 साल की उम्र में चलता है | Yes हाँ No नहीं Maybe शायद10 . Is your child tells a story at 4 years of age ? क्या आपका बच्चा 4 साल की उम्र में कहानी सुनाता है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद11. Is your child do unusual finger movement near his/her eye ? क्या आपका बच्चा अपनी आंखों के पास असामान्य रूप से उंगली हिलाता है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद12. Is your child play with others children & make Friends ? क्या आपका बच्चा दूसरों के बच्चों के साथ खेलता है और दोस्त बनाता है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद13. Does your child look in your eyes when you are talking or playing with him ? क्या आपका बच्चा आपकी आंखों में देखता है, जब आप उसके साथ बात कर रहे होते हैं या खेल रहे होते हैं? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद14. Does your child lacking attention क्या आपके बच्चे में ध्यान की कमी है क्या आपका बच्चा का व्यवहार आक्रामक / स्वयं को नुकसान पहुचाने वाला है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद15. Is your child behavior aggressive/self harm/runway/skipping school ? क्या आपका बच्चा का व्यवहार आक्रामक / स्वयं को नुकसान पहुचाने वाला है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद16. Is your child anxious/depressed or unusual behaviour ? क्या आपका बच्चा चिंतित / उदास या असामान्य रहता है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायद17. Is your child feeling unusual pain in neck/back/chest or hands ? क्या आपके बच्चे को गर्दन/ पीठ / छाती या हाथों में असामान्य दर्द महसूस हो रहा है? Yes हाँ No नहीं Maybe शायदSubmit