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Screening
Child Name बच्चे का नाम
Name of Your referring doctor आपके रेफर करने वाले डॉक्टर का नाम
Address पता
Age उम्र
Sex लिंग
Male पुरुष
Female स्त्री
Other अन्य
Weight वजन
Height ऊँचाई
Email (Optional) ईमेल (वैकल्पिक)
Mobile number मोबाइल नंबर
Father’s Name पिता का नाम
1. Are you suffering from premature grey hair sore tongue , cracked lips , numbness or burning sensation on tongue & lips ? क्या आप समय से पहले भूरे बाल,जीभ में खराश, फटे होंठ, सुन्नता या जीभ और होंठों पर जलन से पीड़ित हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
2. Are you feeling lack of focus ,fatigue , weakness & breathlessness ? क्या आप ध्यान की कमी, थकान, कमजोरी और सांस लेने में तकलीफ महसूस कर रहे हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
3. Are you suffering from skin rashes, acne ? क्या आप त्वचा पर चकत्ते, मुँहासे से पीड़ित हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
4 . Are you suffering from slow healing wounds/ spontaneous bleeding ? क्या आप धीमी गति से ठीक होने वाले घावों / सहज रक्तस्राव से पीड़ित हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
5 . Are you feeling frequents muscle cramping , muscle pain ,bone pain ,weak & fragile bone ? क्या आप मांसपेशियों में ऐंठन, मांसपेशियों में दर्द, हड्डियों में दर्द, कमजोर और नाजुक हड्डी महसूस कर रहे हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
6 . Are you suffering from growth problem , congenital abnormality , learning difficulty or smooth tongue? क्या आप विकास की समस्या, जन्मजात असामान्यता, सीखने में कठिनाई या चिकनी जीभ से पीड़ित हैं
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
7 . Is your child speak Mama/Dada , Bye-Bye at 12 month of age? क्या आपका बच्चा 12 महीने की उम्र में मामा/दादा, बाय-बाय बोल रहा है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
8. Is your child walk well , pretend play like feeding a doll or drinking in empty cup at 18 months of age ? क्या आपका बच्चा 18 महीने की उम्र में गुड़िया को खिलाने या खाली कप में पीने की तरह खेलने का नाटक करता है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
9. Is your child speak simple sentences & run at 2 years of age क्या आपका बच्चा सरल वाक्य बोलता है और 2 साल की उम्र में चलता है |
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
10 . Is your child tells a story at 4 years of age ? क्या आपका बच्चा 4 साल की उम्र में कहानी सुनाता है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
11. Is your child do unusual finger movement near his/her eye ? क्या आपका बच्चा अपनी आंखों के पास असामान्य रूप से उंगली हिलाता है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
12. Is your child play with others children & make Friends ? क्या आपका बच्चा दूसरों के बच्चों के साथ खेलता है और दोस्त बनाता है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
13. Does your child look in your eyes when you are talking or playing with him ? क्या आपका बच्चा आपकी आंखों में देखता है, जब आप उसके साथ बात कर रहे होते हैं या खेल रहे होते हैं?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
14. Does your child lacking attention क्या आपके बच्चे में ध्यान की कमी है क्या आपका बच्चा का व्यवहार आक्रामक / स्वयं को नुकसान पहुचाने वाला है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
15. Is your child behavior aggressive/self harm/runway/skipping school ? क्या आपका बच्चा का व्यवहार आक्रामक / स्वयं को नुकसान पहुचाने वाला है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
16. Is your child anxious/depressed or unusual behaviour ? क्या आपका बच्चा चिंतित / उदास या असामान्य रहता है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
17. Is your child feeling unusual pain in neck/back/chest or hands ? क्या आपके बच्चे को गर्दन/ पीठ / छाती या हाथों में असामान्य दर्द महसूस हो रहा है?
Yes हाँ
No नहीं
Maybe शायद
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